3. Anal- und Rekto-vaginale-Fisteln bei M. Crohn
       und Colitis ulcerosa

Bis zur Hälfte der Patienten mit einem M. Crohn entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine
perianale Fistel und/oder Abszesse, vor allem bei überwiegendem Befall von Dickdarm und
Mastdarm.

Bei der Colitis ulcerosa liegt diese Entwicklung bei ca. 5% der Fälle.

Bei ca. 15% der Patienten treten die Fisteln schon Jahre vor einer Diagnosesicherung des
M. Crohn bzw. einer Colitis auf. Dabei handelt es sich bei der perianalen Erkrankung um
eine Aktivitätsverlagerung der Entzündung, weg vom Darm hin zu einer neuen Manifestation
in der perianalen Region. Dieser sog. perianalen Manifestation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (CED) liegt in der Regel ein M. Crohn zugrunde. Sie kann auch einen
chronisch-rezidivierenden Verlauf nehmen, genau wie die intestinale (Dünndarm/Dickdarm)
Erkrankung, mit rezidivierenden Symptomen. Bedingt durch die eitrige Fistelsekretion sind
sie meist lokaler Art.

In 75% treten die perianalen Fisteln bzw. Abszesse in der sog. Remissionsphase auf, und nur
in ca. 10% während eines akuten Schubes.

Diese Fisteln, die bei CED auftreten, weisen im Vergleich zu den sog. Unspezifischen Fistel-
formen, bei denen keine Darmentzündung zugrunde liegt, einige Besonderheiten auf (siehe
Tabelle).

Wie soll man eine Analfistel/einen Abszeß beim M. Crohn/der C. ulcerosa behandeln?

Da bei etwa 40% der Patienten bereits ein Abszess vorausgeht, beginnt die eigentliche Operation und die darauf folgende Strategie der Behandlung des Analfistelleidens bereits
zu diesem Zeitpunkt.

Abszesse beim M. Crohn sind die Folge von tiefen über längere Zeit persistierenden Fissuren oder Fisteln, ihre Häufigkeit liegt zwischen 10 und 30 %.

Es kommt dabei zu einer lokalen Gewebsschwellung mit Eiteransammlung (Abszeß), die
sich zwischen den verschiedenen Schließmuskelstrukturen ausdehnen kann. Es kommt
dabei entweder zu einer spontanen Abszeßentleerung nach außen, oder diese Eiteransamm-
lung muß operativ eröffnet werden.
Bei den sogenannten idiopathischen Abszeßformen (gängige Abszesse, ohne das Vorliegen
eines M. Crohn bzw. Colitis ulcerosa), handelt es sich um eine Entzündung der Proktodeal-
drüsen (Duftdrüsen), die sich zwischen dem inneren und äußeren Schliemuskel befinden.

Da die Abszessoperation ein akutes Geschehen ist und in der Regel ohne entsprechende Vor-
bereitung erfolgt, soll man sich als operierender Chirurg nur auf die Abszessdrainage kon-
zentrieren. Ein sorgfältig ausgesuchter und platzierter Schnitt soll für eine optimale Abszess-
drainage sorgen. Er darf den Schließmuskel nicht in Gefahr bringen.

Charakteristika der Fistel beim M. Crohn und der Colitis ulcerosa (eigene Daten).
Vergleich zwischen M. Crohn Fisteln und unspezifischen Fisteln.

Ursachen für Kontinenzstörungen sind:

- Erfahrung des operierenden Chirurgen
- Unnötige Operationen
- Spaltungstechniken von hohen Analfisteln
- Fortschreiten der Erkrankung
- Schwerer Befall des Mastdarms

Fazit:

In den spezialisierten aktiven coloproktologischen Zentren wird heute eine „Differenzierte
chirurgische Strategie“ verfolgt, die eine „Langzeit-Heilung“ von bis zu 85% erreicht.

Folgende Faktoren sind maßgeblich für die Entscheidung, ob eine Fisteloperation erfolgreich möglich ist:

Eigenes Vorgehen und grundlegende Überlegungen zu einer Fisteloperation.

Fisteln beim M. Crohn können nicht über viele Jahre asymptomatisch bleiben, sie können aber auch eine lokal zerstörende Tendenz entwickeln mit zunehmender Zerstörung der Sphinktermuskulatur, und können beim langjährigen Befall der perianalen Region ein höheres Karzinomrisiko darstellen.

Die sukzessive Zerstörung des Sphinkterapparates hat eine Proktektomie (Mastdarment-
fernung mit endständigem Stoma) zur Folge. Somit ist das primäre Ziel der chirurgischen
Behandlung, diese zunehmende Zerstörung des Sphinkterapparates mit jeder Möglichkeit
zu verhindern.

Fazit:
Selektiv äußerst schonendes operatives Management mit kompletter Erhaltung des inneren und äußeren Schließmuskels, zum richtigen Zeitpunkt und vom richtigen Proktochirurgen.

Beim Nachweis einer Fistel, die eine Verbindung zum After hat, kann eine sog. Faden-
drainage (Faden oder dünner Silikonkatheter) durch die äußere Fistelöffnung in den
After eingebracht werden, wobei diese Drainage außen geknotet wird, und somit ist der
erste und wichtigste Schritt zur Operation vollzogen.

Was bewirkt die Fadendrainage und wie lange soll sie verbleiben?

Die Fadendrainage hat die Funktion, das nachträglich gebildete z. T. eitrige Sekret abzuleiten,
und somit eine sog. Abszessbildung oder späteres Rezidiv zu verhindern. Vor allem bei tief
gelegenen Abszessen kann es passieren, dass die Abszeßhöhle sich sonst nicht komplett säubert, zur Sekretstauung kommt, und somit die erneute Abszeßbildung vorprogammiert
ist.

Leider kann auch eine sorgfältig platzierte Drainage nicht immer vor einem Abszeß schützen!

Die Fadendrainage wird von Patienten gut toleriert und bereits nach einigen Tagen spürt man
den Faden nicht mehr.

Die Fadendrainage wird über längere Zeit belassen, in der Regel bis die eigentliche Fistel-
operation möglich ist (es können auch Jahre vergehen!). Wenn allerdings eine Fisteloperation
nicht in Frage kommt, kann sie auch als eine „Dauertherapie“ angesehen werden. In der
Literatur wird auch über eine Heilung nach Entfernung der Drainage berichtet, ohne weitere
Eingriffe. Wir betrachten die Platzierung einer Fadendrainage als einen wichtigen Teil des Behandlungskonzeptes, bis der endgültige Verschluß vorgenommen werden kann.

Welche Fistelformen sollte man operieren?

Seit gut 25 Jahren werden z. T. kontroverse Diskussionen geführt, ob Crohn-Fisteln operativ
angegangen werden sollten, und wenn ja, welche Methode dann die erfolgversprechendste
wäre. Es ist richtig, dass viele z. T. unerfahrene Chirurgen versucht haben, oder immer noch
versuchen, eine Crohn-Fistel zu operieren, und dies geschieht in der Regel zum falschen Zeit-
punkt, es wird die falsche Fistel operiert und es wird auch in der Regel nicht die richtige Me-
thode angewandt. Unter diesen Bedingungen kommen enttäuschende Ergebnisse zustande.

Leider kann man nicht alle Crohn- und Colitis-Fisteln operieren, aber der größere Teil, ca.
60 %, kann mit der richtigen Technik zum richtigen Zeitpunkt erfolgreich operiert werden.

Es gibt einige Fistelformen , die den After dermaßen befallen, dass die Patienten durch die
Anlage einer Fadendrainage oder eines Stomas mehr Vorteile haben. Es darf nicht vergessen
werden, dass bei Patienten mit langjährigem anorektalem Crohnbefall ein erhöhtes Risiko
für die Entwicklung eines Karzinoms vorzuliegen scheint.

Aktuelle Literaturergebnisse (1991 – 2007) der verschiedenen Operationstechniken der Rekto-vaginalen-Fisteln
(Mastdarm-Scheiden-Fisteln) beim Morbus Crohn:

(Aus: S. Athanasiadis at el. Recovery rates and functional results after repair for
rectovaginal Fistula in Crohn`s disease: a comparison of different techniques.
International Journal of Colorectal Diseases (2007) 22:1051-1060)

Biologische Therapieformen als chirurgische Alternative

In den letzten Jahren wurde versucht, unter Rekrutierung von einem großem Aufgebot von
„Studien-Patienten“ in zahlreichen Studien, die Effektivität von Biologika ( z. B. Infliximab,
Adalimunnab) bei komplexen Fisteln nachzuweisen. Die Hoffnung auf eine solche medi-
kamentöse biologische Therapie, einen Fistelverschluß bzw. Abheilung dauerhaft zu er-
möglichen, ist immer wieder enttäuscht worden. Das einzige bisherige wirksame Biologikum, nämlich das Infliximab, wird durch seine mangelhafte langfristige Effektivität und einer
hohen Rate an Komplikationen erheblich eingeschränkt.

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