8. Rektumprolaps (Mastdarmvorfall)
Definition:
Schmerzloser, zirkulärer Vorfall durch den After (Gleitbruch) nach außen während der Entleerung mit Beteiligung der gesamten Mastdarmwand (kompletter Prolaps). Als inkompletter Prolaps wird der innere Prolaps bezeichnet, eine zirkuläre Invagination (Einstülpung) des Rektums ohne Durchtritt durch den Analkanal.
Ursachen bzw. prädisponierende Faktoren:
• Schwäche des Beckenbodens und Schließmuskels
• Mobiles Rektum durch lose Aufhängung und Fixierung
• Chronische Obstipation
• Geburten
• Neurologische Erkrankungen (Demenz)
Vorstufen und Stadien des Rektumprolapses:
Bis zu einer möglichen Entwicklung eines kompletten Prolapses sind verschiedene Stadien möglich.
Symptome:
• Prolaps während der Stuhlentleerung (spontane Reposition oder durch manuelle Hilfe)
• Defäkationsprobleme durch eine inkomplette Entleerung
• Unterschiedliche Grade einer Schließmuskelschwäche (vollkontinent bis komplett inkontinent)
• Schleimige/ Blutige Absonderungen
• Chronische, traumatische Läsionen der rektalen Schleimhaut bis zur Bildung von Geschwüren
Diagnose und Differentialdiagnose:
Die Anamnese ist wegweisend. Beim Pressen zur Provokation eines Prolapses in Steinschnittlage oder ggf. in Hockstellung kommt es zu einem Vorfall von zirkulären Schleimhautfalten. Der komplette Rektumprolaps ist zirkulär und häufig nach mehreren Pressversuchen provozierbar.
Die klinische Differenzierung gegenüber einem Hämorrhoidalprolaps ( radiäre Fältelung, normaler Sphinktertonus) und einem Mukosaprolaps (Schleimhautanalprolaps) ist nicht immer einfach.
Weiterführende Diagnostik:
• Manometrie (Beurteilung der Schließmuskelfunktion)
• Prokto-/ Rektoskopie und totale Koloskopie
• Bei speziellen Fragestellungen bildgebende Verfahren (Magnetresonanztomographie)
Therapie:
Zur Behandlung des Rektumprolapses sind mehr als einhundert verschiedene operative Verfahren beschrieben worden. Die heute dominierenden Techniken sind:
• Abdominelle Verfahren: Rektopexie und Sigmoidektomie (Resektionsrektopexie)
Anteriore, posteriore Rektopexie, laparoskopische Rektopexie
• Perineale-Transanale Verfahren: Rektosigmiodektomie nach Altemeier
• Rektale Mukosektomie nach Delorme
• STARR- Technik (Stapled-Trans-Anal-Rectal-Resektion)
Prinzip und Ziele:
• Refixation (Pexie) des nach unten verlagerten Rektums mit eventueller Resektion des oberen Rektumteils und der Sigmaschlinge um die Stuhlentleerung bzw. Obstipation zu verbessern.
• Isolierte Resektion des prolabierenden Segmentes.
• Der Überdehnungsmechanismus des Beckenbodens wird aufgehoben und es kommt postoperativ zu einer deutlichen Erholung der Schließmuskelfunktion um mehr als 50%.
• Die Patienten gewinnen erheblich an Lebensqualität.
• Das Rezidivrisiko liegt bei den perinealen Techniken bei ca. 15-20%, bei den abdominellen Verfahren bei 5-10%.
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